Como eu trato a depressão resistente com IMAOs e ECT

IMAO e tricíclicos na depressão resistente

A aula partiu da constatação de que há pouca novidade eficaz em psiquiatria e de que dois tratamentos antigos continuam no topo: os IMAO, dos quais o Brasil tem só a tranilcipromina, descrita como disparadamente o antidepressivo mais eficaz, e a eletroconvulsoterapia, ainda o melhor tratamento para a depressão grave. Ambos são pouco prescritos no Brasil, e muitos psiquiatras jovens nunca receitaram tranilcipromina. A experiência relatada vem de um ambulatório universitário de depressão resistente, voltado à pós-graduação e com equipe multiprofissional, que atende pessoas que não melhoraram com os tratamentos habituais. Ali, a principal causa de resistência foi o paciente não tomar a medicação direito: os médicos não têm tempo para explicar, e há crenças de que o remédio causa dependência, muda a personalidade, faz mal ao fígado ou não pode ser tomado no dia em que se bebe.

Muitos melhoram só com uma orientação calma e cuidadosa sobre tomar a medicação corretamente, e uma cartilha eletrônica gratuita, com perguntas frequentes dos pacientes e as respostas, é entregue a eles e às famílias. Segundo a aula, os antidepressivos mais novos não trouxeram ganho terapêutico, muitas vezes houve perda, e IMAO e tricíclicos seguem os mais eficazes. Muitos pacientes que chegam rotulados como resistentes, depois de vários remédios, melhoram ao se trocar o inibidor seletivo por um tricíclico ou pela tranilcipromina; a imagem usada foi a de que o paciente ressuscita. Alunos de especialização não têm experiência com tricíclicos e nem sabem que o IMAO está no mercado, e por isso o ambulatório ensina a prescrevê-lo.

O marketing dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina foi criticado por vendê-los como primeira opção para qualquer depressão ou ansiedade e como equivalentes entre si: a paroxetina foi citada como nada seletiva, e a fluvoxamina, como de quase nenhuma utilidade, salvo um pouco no transtorno obsessivo-compulsivo. Eles têm benefício, mas não o que a propaganda promete. Em 20 anos, a venda de inibidores seletivos subiu e a de tricíclicos caiu muito, e remédios eficazes saíram do mercado. A tranilcipromina sobreviveu a tentativas de retirada pelo fabricante; numa delas, a ABP coordenou uma reunião, com professores universitários e o laboratório, para explicar à Anvisa que os antidepressivos não são todos iguais e que há pacientes que só melhoram com o IMAO.

Tranilcipromina: indicações, segurança, dose e acesso

O IMAO foi descrito como um medicamento de amplo espectro, que atua em todos os neurotransmissores, excelente para depressão grave. Não é a primeira opção, mas está entre a segunda e a terceira: pensar nele quando o paciente não melhora com dois antidepressivos, sobretudo na depressão grave, com risco de suicídio, com sinais de depressão atípica ou com retardo motor grave. A depressão atípica, que não é rara, tem hipersonia e aumento do apetite durante o episódio, reação maior a situações negativas e sensação aumentada de rejeição, e o IMAO foi apontado como a melhor opção para ela. Na ansiedade, a experiência com tranilcipromina foi sobretudo na fobia social, com resposta sempre muito boa. A moclobemida, um pouco mais segura quanto à interação farmacológica, saiu do mercado com fama de pouco eficaz: por medo de interações, foi lançada em doses mais baixas que as usadas hoje nos poucos países onde é vendida.

Na prática, a restrição dietética foi descrita como mínima: o paciente recebe um documento com poucos itens, coisas que o brasileiro não come. A única preocupação apontada foi com vasoconstritores, de uso raro, como na anestesia dentária; ainda assim, foi relatada uma experiência de décadas de prescrição sem nenhuma crise hipertensiva, nem por alimento nem por vasoconstritor. A dose vai até 80 mg por dia, dividida ao longo do dia (de manhã, à tarde e às vezes no fim da tarde), porque o efeito colateral mais comum é a hipotensão postural. A introdução é lenta, com aumentos a cada três dias ou em intervalos maiores, conforme a hipotensão, e o paciente recebe um canal de mensagem para perguntar antes de tomar qualquer remédio diferente. A hipotensão tende a melhorar com o tempo; orienta-se levantar devagar e sentar antes, e, quando é incapacitante, reduzir a dose.

O acesso é um problema: a tranilcipromina saiu do mercado por um período recente, é difícil de achar nas farmácias, e os pacientes que melhoram com ela acumulam caixas com medo de faltar. A caixa traz só 20 comprimidos, e quem usa doses altas precisa de várias por mês, o que torna o custo elevado. Para divulgar o uso, foram citadas revisões publicadas sobre IMAO na depressão resistente e um grupo internacional de discussão sobre IMAO, por e-mail e aberto a qualquer médico, em que se trocam experiências clínicas.

Eletroconvulsoterapia: estigma, evidência e indicações

A eletroconvulsoterapia é pouco usada no mundo por um preconceito enorme, que a associa à tortura e à cadeira elétrica, e acabou restrita a clínicas privadas e hospitais universitários. Em cerca de 90 anos de uso, sempre houve campanha contrária, sobretudo na mídia: Hollywood retrata o psiquiatra como sádico e mostra a ECT em pessoas sem indicação, e a imagem usada foi a do filme Tubarão, que deixa o medo de entrar no mar. Uma novela mostrou a ECT aplicada a uma mulher sem doença mental, e a ABP enviou uma carta à emissora. Uma reportagem mostrou o desconhecimento de estudantes de medicina, e pacientes tratados, quando a depressão volta, querem repetir a ECT porque sabem que melhoram rapidamente. A convulsoterapia começou química, com muitos efeitos colaterais, até a indução por estímulo elétrico, proposta na Itália; hoje conta com aparelho moderno, anestesista e enfermagem especializada, que acompanha o paciente e fala com a família.

A evidência citada inclui uma meta-análise de pesquisadores brasileiros em que a ECT foi mais eficaz que diversos antidepressivos, inclusive tricíclicos, e três auditorias do próprio serviço. Numa delas, metade dos pacientes tratados tinha transtorno de humor grave e a outra metade, quadros psicóticos variados, sobretudo esquizofrenia; a mais recente, com um grande número de casos, mostrou tratamento seguro e indicações criteriosas, com a depressão grave como principal indicação. A ABP e as associações americana, canadense, australiana e europeia apoiam o uso criterioso da ECT, e uma declaração recente de associações internacionais contestou uma posição desfavorável da Organização Mundial da Saúde. A ECT é pouco usada também porque dá trabalho e custa: aparelho, equipe, conversa com o paciente e consentimento assinado por ele ou pela família. Um estudo mostrou que o custo da depressão aumenta quando se retarda a ECT.

A ECT foi colocada como primeira opção para o paciente deprimido internado, grave, com risco de suicídio, e como segunda ou terceira na depressão grave, sem demorar a optar por ela, porque a demora aumenta o sofrimento e o custo da doença para o paciente, a família e a sociedade. As principais indicações citadas foram depressão grave e resistente ao tratamento, risco de suicídio, em que uma série de aplicações tira o paciente do quadro depressivo, depressão com sintomas psicóticos, em que a ECT é a primeira opção, gestantes com depressão, pacientes que não se alimentam, muitas vezes em estupor, e catatonia. Foi dito que, no serviço, em décadas de funcionamento, nunca houve morte nem efeito colateral grave.

Tranilcipromina com amitriptilina

Para o paciente que não melhora com a ECT, a aula voltou à associação de tranilcipromina com amitriptilina, apresentada como a melhor opção terapêutica nesse caso: começa-se o esquema e o paciente revive. Os livros a condenam, e pacientes que pesquisam na internet temem a pressão alta, mas a associação foi descrita como muito segura: como todo tricíclico, a amitriptilina inibe a absorção intestinal de tiramina, o que deixaria a tranilcipromina ainda mais segura. Num trabalho apresentado com pacientes que não haviam melhorado com a ECT, 25 melhoraram. Há pacientes que só melhoraram da depressão com ela e se mantêm nela, e às vezes a clomipramina é o tricíclico associado.

Na rodada de perguntas, voltou o receio, fora do ambiente acadêmico, de crise hipertensiva e de síndrome serotoninérgica com a associação. A resposta foi que a amitriptilina reforça a segurança e diminui muito a chance de crise hipertensiva, que nunca foi vista com a associação. Outras associações frequentes citadas foram com carbonato de lítio, em pacientes bipolares, e, para a insônia que a tranilcipromina pode causar, com trazodona ou mirtazapina, apresentadas como seguras. Para iniciar a associação, a orientação foi começar os dois juntos e ir subindo até o paciente se sentir bem.

Sequência de tratamento e escolha entre IMAO e ECT

No ambulatório, que usa os medicamentos gratuitos do SUS (amitriptilina como tricíclico e fluoxetina como inibidor seletivo), o caminho habitual segue a sequência abaixo; o custo pesa na decisão, porque a caixa de tranilcipromina tem só 20 comprimidos. Antes de trocar, cada caso é avaliado pela história: primeiro episódio ou vários, tentativas de suicídio, apoio familiar, se mora sozinho, se trabalha ou está de licença. Com melhora parcial, vale aumentar a dose, associar outro antidepressivo para potencializar ou usar carbonato de lítio. Quem diz já ter tomado todos os antidepressivos raramente tomou tranilcipromina.

A escolha entre IMAO e ECT depende de quanto o paciente pode esperar. A tranilcipromina, mesmo associada à amitriptilina, é muito eficaz, mas pode demorar 4 a 6 semanas para fazer efeito. Pesam a estrutura familiar, se há alguém que cuide do paciente, a gravidade e o risco de suicídio: com sintomas psicóticos, tentativas repetidas de suicídio ou ideação suicida, não dá para esperar a medicação, e a escolha é a ECT. Sobre polifarmácia, muitos pacientes chegam com vários psicofármacos ao mesmo tempo, antipsicóticos, estabilizador de humor e antidepressivos, o que foi chamado de má prática; o ideal é ficar em um ou dois medicamentos, examinar o paciente como um todo e rever, por exemplo, anti-hipertensivos. O lítio foi chamado de melhor estabilizador de humor, com avaliação das funções tireoidiana, cardíaca e renal.

Sobre outras ferramentas, a cetamina foi descrita como capaz de melhorar a depressão, mas sem manter a melhora, sem padronização e sem estudo regular, e os casos mais graves acabam indo para a ECT; a estimulação magnética transcraniana foi classificada como placebo. Quanto à memória, efeito colateral mais comum da ECT, a estratégia é espaçar as aplicações: antes se faziam três aplicações em dias consecutivos, com mais problema de memória; hoje elas são espaçadas conforme a gravidade, às vezes uma por semana, o paciente é avisado e a recuperação depois do fim das aplicações é boa. Entre a aula e as perguntas, foi anunciado que as novas matrizes de competência da residência em psiquiatria, definidas pela ABP com o MEC, passam a exigir estágio em ECT.

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   Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (no ambulatório, o disponível no SUS)

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   Sem melhora com o inibidor seletivo: tricíclico

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   Sem melhora com o tricíclico: tranilcipromina