Modelos de atuação da psiquiatria no hospital geral

Implantação da psiquiatria de ligação numa rede hospitalar privada

A sessão partiu da constatação de que montar um serviço de ligação é difícil, seja pela resistência à psiquiatria, seja pelas formas de remuneração, e de que há vários modelos possíveis no país. Foi recapitulada a trajetória do cuidado no Brasil: pacientes em prisões, asilos e Santas Casas, depois colônias agrícolas em grandes sítios no interior e hospitais psiquiátricos menores, até as primeiras unidades psiquiátricas em hospital geral e a interconsulta.

Foi dito que, assim como não existe paciente oncológico, não existe paciente psiquiátrico: as categorias ajudam a entender, mas no hospital está tudo junto, como no paciente em uso de antidepressivo que um dia chega com o sódio baixo. O rótulo atrapalha mais do que ajuda, porque leva a enxergar só as questões psiquiátricas. Também foi dito que quem dá problema na internação nem sempre é o paciente com transtorno bipolar ou esquizofrenia, e sim a pessoa difícil, com transtorno de personalidade ou factício, às vezes alguém que nunca foi ao psiquiatra. E exame normal não quer dizer causa psiquiátrica: às vezes ainda não deu tempo de alterar, e é preciso procurar mais.

O serviço começou numa unidade e acompanhou o crescimento da rede: hoje são quatro unidades e cerca de 20 psiquiatras. Contra o modelo de chegar e registrar à mão no prontuário, de qualquer jeito, a proposta é fazer anamnese detalhada, ligar para os colegas e discutir o caso, mostrando que a psiquiatria não é algo à parte. Estar dentro do hospital poupa o deslocamento (de fora, gasta-se pelo menos uma hora para chegar) e permite reuniões periódicas com as outras clínicas e grupos de WhatsApp para os casos difíceis. Diferente do consultório, o psiquiatra de ligação dá um parecer que o colega pode seguir ou não, e o trabalho inclui conversar com a equipe assistente, a psicologia, a enfermagem e a família.

Tentativa de suicídio, delirium, catatonia, factício e outras demandas do hospital geral

Cerca de 40% dos atendimentos do serviço são de sobreviventes de tentativa de suicídio. O perfil de quem tenta foi distinguido do de quem morre: na tentativa, predomina a mulher mais jovem, com tentativa não letal, em geral com medicamentos, ligada a um problema pessoal e com busca de ajuda logo depois; no suicídio, a pessoa mais velha, com planejamento, pouca possibilidade de salvamento e método violento, como arma de fogo ou queda de altura. O grupo de maior risco de morrer por suicídio é o de quem já tentou, e a internação foi apresentada como oportunidade de refinar o diagnóstico e o tratamento e de trabalhar com a família. Entre os sobreviventes atendidos no serviço, quase todos estão arrependidos, porque o momento passa, e a ideia é protegê-los nesse momento: cerca de 20% seguem para internação psiquiátrica.

Dentro do hospital, também cabe à psiquiatria ajudar a prevenir o suicídio, do risco no espaço físico, como um vão central, ao controle dos medicamentos que ficam no quarto do paciente em risco. Na avaliação da depressão no paciente clínico, pede-se mais atenção aos sinais psicológicos, como humor deprimido e falta de esperança, porque fraqueza e insônia podem ter outra causa; no diagnóstico diferencial com delirium, o exame do estado mental foi chamado de superpoder do psiquiatra, que os colegas às vezes tomam por bruxaria. A catatonia pede o psiquiatra no hospital geral porque o paciente deixa de se alimentar, desidrata e soma complicações clínicas às psiquiátricas.

Os transtornos de personalidade foram apontados como um dos grandes problemas do hospital geral: quem dá problema em todo lugar também dá internado, doente e vulnerável. Um dos erros citados é achar que o paciente, por ser psiquiátrico, não pode ter limites, e os clínicos têm muita dificuldade em dizer não; o psiquiatra ajuda a equipe a lidar com esses pacientes. O hospital geral também traz pacientes que nunca chegariam ao consultório, como alguém com transtorno delirante que nunca foi ao médico e chega com um infarto.

Enfermaria psiquiátrica no hospital geral: 50 anos de experiência

A exposição abriu com um caso: um idoso com depressão catatônica e recusa alimentar, internado num grande hospital clínico, em que o tratamento psiquiátrico, no caso a eletroconvulsoterapia, demorou a começar. A depressão melhorou, mas o tempo acamado custou a marcha, e a morte veio depois, em grande parte em consequência da perda de mobilidade. O caso serviu para defender algo que vai além da interconsulta: ter a psiquiatria dentro do hospital geral.

A história começou nos anos 70, com ambulatório e, logo depois, a enfermaria psiquiátrica, que completa 50 anos. Nos anos 80, a psiquiatria entrou no serviço de urgência e a interconsulta se estruturou; nos anos 90 vieram a reforma das enfermarias, a eletroconvulsoterapia de pulso breve (sempre com anestesista, por estar dentro de um hospital geral) e um hospital-dia. Nos anos 2000, chegaram os ambulatórios de especialidade e a ampliação da residência, e os leitos caíram de 50 para 20, redução considerada razoável porque a resolutividade da atenção primária e secundária aumentou muito; recentemente, foi criada uma unidade de cetamina. Hoje, no hospital, há enfermaria, interconsulta, eletroconvulsoterapia, cetamina e urgência; fora dele, num centro de especialidades próximo, atenção diária e ambulatórios de transtornos alimentares, psicose, dependência química e psicogeriatria, entre outros.

As portas de entrada do serviço são o ambulatório, a urgência e a interconsulta, e só a urgência e a interconsulta dão acesso direto à enfermaria (o ambulatório passa pela urgência). Numa casuística do último ano, com os pacientes de um dos médicos da enfermaria e só primeiras internações, o tempo médio de internação foi de 12 dias, com pacientes nada diferentes dos internados em qualquer hospital psiquiátrico. No hospital geral, a pressão pela alta é muito grande e a psiquiatria entra na lógica hospitalar como qualquer especialidade; para sustentar essas altas, é preciso uma rede primária e secundária.

Vantagens, desvantagens e requisitos da enfermaria psiquiátrica no hospital geral

A primeira vantagem apontada é a integração com as demais especialidades: o acesso a recursos tecnológicos e a interconsultas (neurologia, geriatria, cardiologia, exame de alta complexidade) é tão rápido que os residentes saem de lá "mimados". A via é de mão dupla: o paciente com transtorno mental é avaliado por outros especialistas, e a psiquiatria atende nas outras enfermarias. Foi lembrado o tempo em que o clínico mandado como consultor da psiquiatria era, em geral, o pior clínico do hospital; hoje o paciente psiquiátrico recebe interconsulta como o de qualquer especialidade. Estar dentro também encurta o caminho: chegar a outra enfermaria leva 5 minutos, e não uma hora, e o serviço integrado funcionaria mesmo sem um interconsultor dedicado. Somam-se a residência médica, num hospital descrito como grande hospital-escola, e a redução do estigma.

Sobre onde internar, foram descritas três situações. O paciente psiquiátrico com doença clínica que exige atenção pode ficar na psiquiatria ou na outra clínica, conforme deambule ou não e o risco de agitação. O paciente com psicose cujo quadro é clínico não precisa ser transferido: a psiquiatria acompanha na clínica, desde que o manejo seja possível. E o paciente clínico internado na clínica médica com problema psiquiátrico de manejo difícil pode ir para a psiquiatria, com atendimento em conjunto. A divergência de colegas de outras clínicas com a conduta foi vista como algo bom; já fazer interconsulta em outro hospital, sem fazer parte da equipe, foi descrito como muito difícil, porque o psiquiatra é visto como intruso.

A principal desvantagem são os recursos financeiros: a psiquiatria em geral não é prioridade e não tem poder político dentro do hospital. Não se conseguiu, por exemplo, criar leitos de psiquiatria da infância e adolescência, e esses pacientes ficam internados na pediatria. Para quem pensa em abrir uma enfermaria psiquiátrica em hospital geral, inclusive em grandes redes ligadas a planos de saúde, ficaram dois recados: ela não pode ser pequena demais nem ficar sem porta de saída.

Do modelo de parecer ao de ligação num hospital de menor porte

O cenário é um hospital de no máximo 200 leitos, sem internação psiquiátrica, com operação voltada a pacientes oncológicos e cardiopatas graves, mas com as demandas de um hospital geral; a acreditação pela JCI tem sido fator de manutenção e aperfeiçoamento da estrutura. O modelo anterior era o de consultoria, descrito como talvez o da maioria dos hospitais particulares: acionado por uma questão clínica limitada, o especialista avalia pontualmente e deixa recomendações para a equipe clínica seguir, numa lógica reforçada pela contratação orientada para a produção imediata. Uma grande dor desse modelo: a cada dia um psiquiatra com formação e proposta diferentes, mudanças reiteradas na prescrição e uma equipe clínica que deixa de saber em quem confiar.

O modelo de ligação, que vem sendo aperfeiçoado nos últimos seis anos a partir do conceito da academia americana de psiquiatria de consultoria e ligação, apoia-se em três elementos: o vínculo com a unidade, a participação no cuidado e os espaços de atuação. O princípio é ampliar a relação médico-paciente para uma relação equipe-paciente, com compreensão integrada do paciente e da sua rede de apoio e planos terapêuticos compartilhados. Uma das funções centrais é entender as relações entre acontecimentos, reações emocionais, comportamentos e processos biológicos, e ter consciência das relações de cuidado, que tendem a pôr partes da equipe em conflito sobre o mesmo paciente.

A supervisão em pares, apontada como o maior ganho, é feita com o colega do dia seguinte: no fim do dia, depois de avaliar todos os pacientes e antes da prescrição e da evolução, os dois discutem o raciocínio clínico, sem deixar que isso vire passagem de plantão; quem está de fora tem acesso rápido a artigos, e o conflito entre pares vai à coordenação do serviço para decisão conjunta. Há reuniões semanais entre os psiquiatras e uma reunião semanal de saúde mental, às segundas-feiras à tarde, com representantes da enfermagem de cada unidade principal, terapia ocupacional, psicologia, nutrição, fisioterapia e serviço social, para nomear o fenômeno de cada caso, inclusive as reações emocionais das equipes e das famílias em desamparo. Busca-se participar dos espaços de decisão, como os rounds diários da terapia intensiva, em vez de ser chamado com o paciente já de alta, só para dar um amém, o que não funcionava muito bem.

Interconsulta psiquiátrica por telemedicina numa rede de saúde suplementar

A experiência partiu da auditoria de internações psiquiátricas numa operadora de saúde: indicações mal qualificadas, crises que viravam internações de dias, semanas, meses e até anos, pacientes que mereciam investigar outra condição médica e não tinham acesso a isso na internação psiquiátrica, e pedidos de internação eletiva que tomavam dias de autorização. A primeira medida foi concentrar a avaliação psiquiátrica e o fluxo de internação nos prontos-socorros dos hospitais gerais da rede, para que o paciente passe pelo hospital geral antes de uma internação psiquiátrica. Os plantonistas clínicos não estavam preparados, e a dinâmica do psiquiatra de referência que passa no fim do dia ou no dia seguinte dificultava as coisas numa rede pulverizada pelo país; daí um serviço por telemedicina, com uma equipe de psiquiatras fidelizados.

No fluxo atual, o paciente em crise é acolhido pelo plantonista clínico; um protocolo integrado ao prontuário orienta a coleta de informações, abre a solicitação de parecer e uma janela de conversa com a equipe de psiquiatria a distância, com possibilidade de videochamada, algo descrito como quase um matriciamento. Daí saem três condutas: permanecer internado, ficar em observação ou receber alta. O serviço começou a ser montado em 2018, atendendo por telefone, ganhou videoconsulta e, com a regulamentação do CFM para a discussão médico a médico e melhorias tecnológicas (no início não havia nem assinatura digital), passou a ter toda a jornada do paciente integrada ao prontuário. Hoje está em prontos-socorros isolados e em hospitais de pequeno porte a serviços quaternários, em 21 estados; nas enfermarias, tablets permitem pedir interconsulta, e há monitoramento depois da alta.

Em quatro anos, foram cerca de 70 mil avaliações, com crescimento contínuo explicado em boa parte pela expansão das unidades, mas também pela demanda de clínicos que passam a conhecer o serviço e confiar nele. Os dados são administrativos, com as limitações do CID registrado no prontuário, mas o volume foi apresentado como fonte de robustez, e a conclusão foi que uma interconsulta médico a médico por telemedicina, com distribuição geográfica tão ampla, é possível.

Fechamento da mesa e perguntas da plateia

No fechamento das exposições, foi destacado que os desafios da interconsulta psiquiátrica no hospital geral são muito semelhantes no Brasil inteiro e nas diversas formas de funcionamento dos serviços. Voltaram à mesa a remuneração da interconsulta, as dificuldades estruturais e de financiamento, com a concorrência por recursos com clínicas que dão mais retorno ao hospital, e a frase ouvida dos clínicos com o paciente já de alta: o psiquiatra chamado só para confirmar perde a chance de trabalhar durante toda a internação e vira quem barra a alta. Com psicoeducação, essa visão dos clínicos começou a mudar.

As perguntas trataram da entrada da psiquiatria na oncologia e nos cuidados paliativos, do atendimento de crianças e adolescentes com dependência química e da passagem do cuidado para quem os recebe depois, e da segurança da telemedicina para emitir pareceres no hospital. Nas respostas, foram lembrados o fim de vida como prerrogativa do hospital geral, a integração com a geriatria e a formação dos paliativistas, a necessidade de amadurecer a regulação com os hospitais psiquiátricos e os requisitos técnicos e legais do teleparecer.