As diversas interfaces de um quadro delirante alucinatório: espiritualidade, organicidade e psicopatologia

História psiquiátrica, quadro na chegada e exame

O caso foi escolhido porque nele se cruzam três questões: a psicopatologia, numa paciente com transtorno bipolar tipo I, dois episódios de mania psicótica e um novo quadro alucinatório aos 70 anos; a organicidade, com infecção, uso de três antipsicóticos, litemia em nível tóxico e alteração na ressonância magnética de crânio num mesmo período; e a espiritualidade, já que há três décadas ela segue uma crença pela qual interpreta muitas das suas vivências. A pergunta que atravessou a apresentação foi o que, dentro de tudo o que ela acredita, é transtorno, e o que vem de causas orgânicas.

A história psiquiátrica começou aos 30 anos, com uma primeira internação por redução da necessidade de sono, taquipsiquismo, aumento de energia e delírio de conteúdo espiritual; uma segunda internação, também por mania psicótica, levou ao encaminhamento ao ambulatório de psicogeriatria. No episódio atual, ela chegou ao pronto-socorro vendo crianças que pareciam comandadas por dois adultos e ouvindo música o dia inteiro, como se viesse de um rádio, havia quatro semanas. Meses antes, sentia algo encostando nela quando deitava no colchão, sensação que continuou mesmo depois de trocá-lo. Além do transtorno bipolar, tem hipotireoidismo, hipertensão, glaucoma primário de ângulo aberto e bexiga hiperativa.

Na chegada, tomava menos lítio do que o prescrito e estava em troca entre dois antipsicóticos, aos quais se somara um terceiro, prescrito no serviço em que buscara resolver questões clínicas. A família foi descrita como muito bem estruturada, com grande suporte e convivência harmoniosa, e a espiritualidade, avaliada com um instrumento estruturado, como central na vida dela, com o desejo de que fosse levada em conta no tratamento. O exame físico mostrou só leve tremor nas mãos. No exame psíquico, estava consciente e orientada, com discreta aceleração, juízo de realidade prejudicado e sem ideação suicida ou homicida. As alucinações auditivas eram egodistônicas: ela se incomodava a ponto de tampar o ouvido com o travesseiro, dizia ouvir de fora de si e falava que aquilo podia castigá-la.

Exames, parecer da neurologia e quatro hipóteses diagnósticas

Os exames mostraram litemia em nível tóxico e alteração no exame de urina, e a ressonância de crânio, pedida depois do episódio, mostrou alteração em hipocampo e atrofia temporal. A neurologia considerou que, por a alteração não ser bilateral e por se tratar de alucinações complexas, o quadro não tinha relação com a neurologia, e deu alta para seguimento só com a psiquiatria.

Foram levantadas quatro hipóteses, cobrindo as três interfaces. Do lado da psicopatologia, um novo episódio de mania psicótica, contra o qual pesavam o humor não polarizado, o sono preservado e a pouca aceleração. Do lado orgânico, um delirium sobreposto, pela idade mais avançada, pela infecção urinária, pela litemia tóxica e pela polifarmácia, e uma síndrome psiquiátrica secundária à alteração da ressonância. Como diagnóstico diferencial, a própria vivência espiritual, presente na vida dela há décadas e pela qual ela reinterpreta as visões; contra essa hipótese, pesavam o grande sofrimento, o fato de só ela viver essas experiências e a resposta a um antipsicótico.

A conduta inicial foi enxugar a medicação: o aripiprazol foi suspenso, a aposta foi na risperidona, que já tinha sido introduzida, o lítio foi reduzido por causa da litemia e a infecção foi tratada, além da avaliação da ressonância.

Evolução em um ano e revisão para transtorno esquizoafetivo

No retorno, a paciente disse ter melhorado consideravelmente, mas seguia angustiada com as alucinações auditivas, que tinham diminuído sem cessar, e ainda via as crianças; não havia alteração de humor. A litemia voltou à faixa normal, um pouco abaixo. Com a persistência das alucinações auditivas e visuais, ainda sem alteração de humor, a risperidona foi aumentada e depois reduzida pela sonolência, conforme os sintomas melhoravam, e o lítio voltou à dose anterior, com litemia normal. A catarata foi operada, com melhora. Na avaliação cognitiva com bateria breve, a única alteração foi a memória no limite inferior, com reconhecimento das imagens depois.

Ao longo de mais de um ano, não houve nova alteração de litemia nem nova infecção, e o lado orgânico foi dado como resolvido, exceto pela alteração na ressonância, descartada pela neurologia, embora haja relatos de que uma alteração no hipocampo, mesmo unilateral, possa gerar sintomas como os dela. O que mais persistiu foram os cânticos; as crianças apareciam às vezes. Com humor sem alteração e alucinações persistentes, o diagnóstico foi revisto para transtorno esquizoafetivo do tipo bipolar; a síndrome de Charles Bonnet entrou como diagnóstico diferencial do lado orgânico, ao lado da polifarmácia do início e do leve tremor.

Do lado espiritual, ela segue na crença, com uma leitura espiritual não só dos sintomas, mas de tudo o que baliza a sua vida. O plano mantém a psicoeducação, reforça a importância da família e propõe incluir psicoterapia entre as atividades que ela já realiza, respeitando a crença; ela, por sua vez, segue as orientações da equipe. A apresentação terminou com três perguntas para o debate: quando articular a interconsulta com a neurologia, como distinguir fenômeno espiritual de sintoma psicótico e como considerar a vivência de quem mantém sintomas psicóticos residuais.

Orgânico e funcional, esclerose temporal mesial e o parecer da neurologia

O debate começou por uma breve descrição da crença da paciente. Perguntou-se se houve parkinsonismo com os antipsicóticos: na chegada, com os três, havia um tremor bilateral bem fino nas mãos, que sumiu depois do ajuste; por trás da pergunta estava a hipótese de corpúsculos de Lewy associados. Também se perguntou se houve tratamento espiritual paralelo: ela manteve as reuniões semanais da crença sem mudar a rotina e, na fase em que não aguentava mais ouvir tudo aquilo, pensou em abandoná-la, mas retomou; a crença nunca se opôs ao tratamento psiquiátrico.

Em seguida, foi repetido como um mantra que não existe transtorno mental orgânico e transtorno funcional, porque o cérebro é órgão: a ideia de uma fronteira entre o orgânico e o meramente funcional não se sustentaria, sobretudo com o avanço da tecnologia, que deve permitir resolução muito maior e observar alterações em tempo real. A pergunta seguinte foi se a esclerose temporal mesial tinha sido cogitada a partir da ressonância. A resposta lembrou que ela costuma ligar-se a quadros epileptiformes e que, diante do relato das alucinações, os pródromos de crises temporais foram pensados, mas a hipótese foi deixada porque não se encontrou crise motora, e não houve investigação a fundo; talvez valesse um eletroencefalograma.

A neurologia tinha descartado causa neurológica numa primeira consulta longa, e, para a apresentação, só havia o laudo da ressonância, sem a medida da lesão. Segundo o relato, o argumento da neurologia foi que, para explicar alucinações tão complexas e diversificadas (as sensações no colchão, as pessoas vistas e as músicas na cabeça), a lesão teria de ser bilateral; uma lesão de um lado só não explicaria o quadro todo. Se a causa é orgânica ou funcional ficou como desafio. Não havia história de uso de alucinógenos.

Quadro alucinatório incongruente com o humor e o papel do psiquiatra diante do parecer

Sobre a função renal, a resposta foi que hoje ela é normal, com pouco lítio e litemia normal, e que os exames de seguimento, refeitos muitas vezes, vieram sem alteração. O comentário seguinte destacou a importância da psicopatologia: uma paciente com história de transtorno do humor passa a apresentar um quadro diferente, alucinatório, muito bem caracterizado e totalmente incongruente com o humor, que estava normal, numa senhora de 70 anos com muitas alucinações visuais.

A neurologia descartou, mas foi perguntado por que, e se a psiquiatria deveria simplesmente aceitar: do ponto de vista do exame psíquico, trata-se de um quadro orgânico, ainda que a palavra tenha sido usada com ressalva. Esperar que o quadro se complete para fechar o diagnóstico daria ao psiquiatra um papel contemplativo, o de assistir à deterioração da paciente só ajustando a medicação. Pedir exames e a avaliação dos colegas não significa concordar com eles, e o caso foi chamado de emblemático dessa interface.

Risco de declínio cognitivo: lesão vascular, corpúsculos de Lewy e MBI

Outra fala do debate projetou o caso para os próximos anos: com a lesão vascular vista na ressonância, algo deve acontecer, seja um comprometimento cognitivo leve vascular, seja um quadro parecido com Alzheimer, menor ou maior. Foram lembrados também os corpúsculos de Lewy, o delírio parasitário e a questão visual, que facilita pensar na síndrome de Charles Bonnet. Entrar empiricamente com donepezila não conferiria essa proteção, e o recado foi manter o cuidado com todas as interfaces, já que o sofrimento diminuiu com as intervenções; o pedido foi rever o caso daqui a uns dois anos.

Na resposta, a bateria cognitiva breve foi descrita como normal, salvo a memória (evocação das figuras) no limite; o Minimental só caiu durante o delirium sobreposto, na infecção urinária, e as pontuações seguem altas desde então. A lesão vascular preocupa pelo risco de comprometimento vascular ao longo do tempo, e a hipótese de Lewy também foi pensada, pelas alucinações visuais complexas, de um tipo relatado como visto antes em pacientes com Lewy. Por ora, não há alteração objetiva nem funcional, nem acesso a exames como o DAT ou outro biomarcador, e ela não tem o marcador clínico, o transtorno comportamental do sono REM: não há agitação durante o sono. A hipótese ficou como menos provável, a acompanhar na evolução.

Sobre infecções urinárias de repetição, foi esclarecido que houve uma só, no começo do quadro: sem sintomas, mas com leucocitúria e nitrito positivo, situação em que, pelos critérios, o tratamento nem se imporia; a opção foi tratar, e o último exame de urina mostrou só leucocitúria. Da plateia veio o conceito de MBI, discutido nas perguntas.

Vivência espiritual, patoplastia e sintoma psicótico

A espiritualidade foi trazida como extremamente importante para a patoplastia, isto é, para a forma como os sintomas se apresentam: de crianças a idosos, quem tem uma vivência espiritual, não necessariamente religiosa, se comporta de modo diferente de quem nega essa dimensão. No caso, são décadas de vivência religiosa intensa, vivida como propósito de vida, para ser uma pessoa melhor. Perguntado o que fazer quando o paciente atribui a algo espiritual um sonho ou alucinações, a resposta foi que, nessa paciente, o que ela vivia na crença era totalmente diferente do que sentia com as alucinações, que a incomodavam de fato; dava para perceber que não era a mesma vivência.

Em seguida, foi dito que a cabeça é parte do corpo, como costuma ser explicado aos pacientes: apesar da exclusão feita pela neurologia, há casos em que não é bem assim, e por isso os diagnósticos foram mantidos e revistos em todas as consultas. Na última intervenção, a imagem usada foi a de andar sobre um fio. Pela formação, há o risco de menosprezar as vivências espirituais, tão importantes quanto a vivência familiar e a da sociedade; e há o risco oposto, o de supervalorizá-las, como no psiquiatra que diz que o problema de um menino é espiritual ou que manda o paciente para a igreja, pondo a própria vivência à frente da sintomatologia e do quadro clínico do paciente.