- Fisiologia do sonoEstágios N1, N2, N3 e REM, processos S e C, sistemas de vigília e de sono e as funções do sono
- MétodosDo tipo 1 em laboratório à oximetria: canais, limites, teste de latências, titulação de CPAP e split-night
- IndicaçõesAnamnese primeiro; apneia, controle de tratamento, narcolepsia, PLM e parassonias; e quando não pedir
- InsôniaDiagnóstico clínico, critérios, sintomas, hiperalerta, má percepção do sono e o lugar restrito do exame
- LaudoPedido, cabeçalho, hipnograma, eficiência, latências, estágios, despertares, eventos e tabelas por posição
- Casos clínicosHipnogramas comentados: posição, PLM, efeito de psicofármacos, má percepção e pernas inquietas no vídeo
- Anamnese e indicação guiada por hipótese
A anamnese, que cobre o dia inteiro do paciente e não só a noite, é o principal instrumento da medicina do sono e permite muitos diagnósticos sem exame. A polissonografia é cara, pouco acessível e incômoda, e deve ser pedida a partir de uma hipótese clínica.
- Tipos de polissonografia
Os tipos 1 (laboratório) e 2 (domiciliar) têm eletroencefalograma e estagiam o sono; o tipo 3 é só cardiorrespiratório e calcula os eventos por tempo de registro; o tipo 4 é a oximetria. Os exames simplificados pedem alta probabilidade pré-teste, e um negativo com suspeita alta pede exame mais completo.
- Medicação na noite do exame
Na polissonografia basal, o paciente mantém as medicações habituais, inclusive hipnóticos e sedativos, e os achados são lidos à luz delas. Só para o teste das múltiplas latências se suspendem os fármacos que interferem, com desmame lento e prazo contado a partir de quando o paciente fica sem eles.
- Quando não indicar a polissonografia
Não é rotina na insônia, na síndrome das pernas inquietas (diagnóstico clínico), em parassonias não complicadas, nos transtornos do ritmo circadiano, que exigem avaliação longitudinal, nem na depressão, cujas alterações de arquitetura não são patognomônicas.
- Diagnóstico da insônia
O transtorno de insônia crônica tem diagnóstico exclusivamente clínico e pressupõe oportunidade adequada de sono. O exame fica para casos refratários ou com suspeita de comorbidade, sobretudo respiratória; a má percepção do sono ajuda a entender a distância entre a queixa e o registro.
- Leitura do laudo e dos casos
O laudo se lê a partir do pedido e do cabeçalho (peso, medicações, questionários), depois hipnograma, eficiência (normal a partir de 85%), estágios, eventos e tabelas por posição e estágio. Nos casos, o exame foi tratado como fotografia de uma noite, a interpretar com a clínica e as medicações.
Curso da área de medicina do sono, pensado para o psiquiatra que pede e lê polissonografia, do básico à interpretação. Organizou-se em seis aulas, na ordem da grade: fisiologia do sono normal; tipos de polissonografia, métodos e elementos gráficos; quando indicar e quando não indicar o exame; diagnósticos diferenciais da insônia; leitura do laudo, com seus gráficos e tabelas; e discussão interativa de casos clínicos a partir de hipnogramas e de vídeo-polissonografia. Houve uma rodada de perguntas depois das três primeiras aulas, antes do intervalo, e outra no fim da discussão de casos.
Sono normal: estágios, regulação e funções
A aula de abertura definiu o sono como um estado recorrente de desligamento perceptual, com consciência e responsividade ao ambiente reduzidas e imobilidade relativa, que além do descanso cumpre funções de restauração. Quem vive até os 75 anos dorme cerca de 25. A necessidade de sono diminui ao longo da vida, do sono polifásico do recém-nascido ao sono um pouco mais curto do idoso, com variação individual; o tempo médio citado foi de 7 horas e meia a 8 horas. Pequenos dormidores ficam bem com 4 a 6 horas; grandes dormidores precisam de mais de 9 e tendem a viver em privação crônica de sono. O ciclo sono-vigília segue um ritmo circadiano de 24 horas, regulado por mecanismos internos e influenciado por luz, atividade física, trabalho e alimentação, e se dá bem com regularidade de horários.
O sono se divide em REM e não REM, e este em N1, N2 e N3. O N1 é o sono leve de transição da vigília, com discreta redução do tônus, despertar muito fácil e ondas teta. O N2 estabiliza o sono e tem fusos e complexos K, que protegem de estímulos externos e reduzem o risco de despertar. O N3 é o sono profundo, de ondas lentas, do qual só se acorda com estímulo mais vigoroso; nele aumentam o hormônio do crescimento e a síntese de proteína, cai a atividade simpática, fixa-se a memória declarativa e há modulação imune. No REM, a atividade cortical é rápida, os olhos se movem e há atonia muscular, que impede o sujeito de atuar os sonhos, além de sonhos vívidos e papel no processamento emocional. No hipnograma normal, o início da noite concentra o sono de ondas lentas e o fim, mais episódios de REM, em ciclos. Relógios que estimam o sono pelo movimento não determinam com segurança sono profundo ou REM.
A regulação foi explicada pela interação de dois processos. O processo S é a pressão de sono: cresce com o tempo de vigília, como um reservatório que enche ao longo do dia, e tem como sinal a adenosina, liberada pelo gasto energético cerebral; no receptor 1 ela inibe os sistemas promotores da vigília e, no receptor 2, facilita os promotores do sono. O processo C é o relógio biológico: modula a propensão ao sono conforme a hora biológica, sem depender do tempo acordado; com a queda da luz, a ativação do núcleo supraquiasmático diminui e a pineal libera melatonina, que sinaliza a noite. A vigília é sustentada pelo sistema ativador reticular ascendente (noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina) e estabilizada pela orexina, ou hipocretina, cuja deficiência foi associada à narcolepsia; no sono predominam o ácido gama-aminobutírico e a galanina. Na insônia, o sistema de vigília invade o horário do sono.
Reposição das reservas energéticas, plasticidade sináptica, remoção de metabólitos como a beta-amiloide, transferência de memórias declarativas do hipocampo para o córtex pré-frontal e processamento emocional.
Queda da frequência cardíaca, da pressão arterial e do débito cardíaco, aumento do óxido nítrico (vasodilatação), menos cortisol e menor atividade noradrenérgica. Produção de leptina, hormônio da saciedade, e redução de grelina, o da fome: quem quer emagrecer precisa dormir.
Incremento da resposta imune e formação de anticorpos (daí a recomendação de dormir depois da vacina). Liberação de hormônio do crescimento, redução da ativação do eixo HPA e secreção de hormônio liberador de gonadotrofina, LH e FSH, que ajudam a liberar testosterona, estrogênio e progesterona.
Dito às 8h27A melatonina nos fala, é hora de dormir.
Tipos de polissonografia, métodos e elementos gráficos
A polissonografia é o monitoramento simultâneo de várias atividades fisiológicas durante o sono: não invasiva, mas com muitos fios e potencialmente incômoda, é o padrão-ouro para os distúrbios do sono. O eletroencefalograma, com derivações frontais, centrais e occipitais dos dois lados, é o que dá certeza de que a pessoa dorme e permite estagiar o sono; o eletro-oculograma ajuda a identificar o REM; a eletromiografia registra o tônus e, nas pernas, os movimentos periódicos. Somam-se uma derivação de eletrocardiograma, fluxo aéreo por cânula de pressão nasal e sensor oronasal, oximetria, cintas torácica e abdominal, microfone, sensor de posição e, no tipo 1, vídeo. Daí saem tempo total de registro e de sono, porcentagem de cada estágio, índices por hora de microdespertares, de movimentos periódicos de membros e de eventos respiratórios, e eventos cardíacos.
O tipo 1, feito em laboratório com técnico e vídeo recomendado, é o mais completo e o indicado em crianças; ser supervisionado é vantagem e também desvantagem, e pesam o custo, a pouca disponibilidade e o horário do laboratório, ruim para quem é muito vespertino. Nele se fazem também o teste das múltiplas latências do sono, que só existe nesse formato, a titulação de CPAP e o split-night. O tipo 2 é quase um tipo 1, com eletroencefalograma, mas domiciliar, recomendado quando há outras comorbidades, com o risco de um eletrodo soltar. A partir do tipo 3, o próprio paciente se monta: só há canais cardiorrespiratórios, os eventos são calculados por tempo total de registro e não de sono, e a hipopneia só se marca pela dessaturação. Serve ao caso clássico de apneia e a reavaliações, como depois de grande perda de peso; com suspeita alta e resultado que não confirma, é preciso exame mais completo. O tipo 4 é a oximetria noturna.
No teste das múltiplas latências, feito depois de uma polissonografia basal, o paciente passa o dia seguinte no laboratório com oportunidades de cochilo, e avalia-se o quão rápido adormece e se entra em REM. Antes, é preciso suspender as medicações que interferem, como antidepressivos, sem retirada brusca, porque o rebote de REM invalida o teste (o prazo citado foi de 15 dias ou o ligado à meia-vida da substância), e garantir que o paciente tenha dormido bem, com protocolo que inclui actigrafia dos últimos 15 dias. Latência média igual ou menor que 8 minutos é alterada (no exemplo, 5 minutos), REM em 15 minutos de sono é entrada precoce em REM, e o diagnóstico junta o teste com a clínica. A titulação de CPAP busca a pressão a que o paciente se adapta, subindo conforme os eventos; na prática, muitas titulações são ambulatoriais. O split-night faz diagnóstico e tratamento na mesma noite, mas perde informação e pode assustar o paciente.
Avisar que não é um exame rápido, como um raio-x; levar as medicações noturnas de uso contínuo e roupa confortável; saber que pode levantar à noite. Questionários comparam a noite do exame com as habituais. Existe efeito de primeira noite, mas, se o paciente dormiu o suficiente, o exame traz os dados necessários.
Sensor na ponta do dedo, sem nada no rosto, que infere o sono pela variação do tônus do pulso, ligada ao sistema nervoso autônomo, e distingue sono REM e não REM. Aceita como exame domiciliar na alta suspeita de apneia; existe no Brasil, sem cobertura do convênio, e é opção para quem recusa os outros exames.
Baseia-se nas quedas intermitentes da saturação e usa o índice de dessaturação de oxigênio. Serve para avaliar hipóxia, acompanhar pacientes em CPAP e como triagem com alta suspeita. Feita em casa com aplicativo, permite várias noites, exige certo nível cognitivo e pode subestimar; atenção a esmalte e vasculite.
Há equipamentos autoaplicáveis e um descartável que marca o sono pela mandíbula; relógios e vestíveis são tecnologia de consumo, sem validação como dispositivo médico. A escolha depende da hipótese, do acesso e do orçamento do paciente; quanto mais simples o exame, mais experiência exige de quem o lê.
Dito às 8h56É como se fosse aquele xampu misturado com condicionador, que não é bom para nenhuma das coisas.
Quando indicar e quando não indicar a polissonografia
O exame é caro, pouco acessível e muitas vezes desagradável, e fazê-lo sem boa indicação frustra o paciente sem trazer informação relevante. A primeira etapa é sempre uma anamnese muito detalhada, o principal instrumento da medicina do sono, com a qual muitos distúrbios se diagnosticam só com dados clínicos. O paciente costuma querer falar da noite, mas importa o dia inteiro: como acorda e se sente ao levantar, rotina, trabalho e estudo, horários de atividade física e de refeições, consumo de cafeína, exposição à luz natural e artificial. A privação voluntária de sono é muito frequente, com gente que diz se acostumar a dormir 6 horas por noite. É também a anamnese que decide se exames como a actigrafia são necessários naquele momento.
Nos tipos 1 e 2, a principal indicação é o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono, com a apneia obstrutiva como foco: ronco, despertar engasgado e apneia testemunhada por quem dorme junto pedem avaliação. Também entram a titulação de CPAP em quem já tem o diagnóstico, o estudo dividido (aceitável, não a primeira escolha) e o controle de tratamentos, inclusive cirúrgicos, repetindo o exame depois que o paciente se estabiliza. Com as medicações emagrecedoras, a perda de peso rápida reduz a gravidade da apneia e pode pedir ajuste da pressão ou troca do tratamento; considera-se substancial uma variação de pelo menos 10% do peso, para menos ou para mais. Pacientes com insuficiência cardíaca (com ejeção reduzida ou preservada) e sintomas noturnos sugestivos merecem avaliação, com mais chance de apneia central. Para explicar o índice ao paciente, o exemplo foi um IAH de 66: mais de um evento respiratório por minuto de sono.
Os tipos 3 e 4 não distinguem sono de vigília nem estagiam o sono: podem ser muito úteis quando bem indicados e inúteis ou de pouca relevância quando não. Pedem alta probabilidade pré-teste de apneia moderada a grave, estimada pela anamnese e pelo exame físico com um questionário simples de oito itens: ronco, cansaço ou sonolência durante o dia, apneias observadas por terceiros, hipertensão, IMC acima de 35, idade acima de 50 anos, circunferência do pescoço de 40 centímetros e sexo masculino. De 0 a 2 pontos, o risco é baixo; a partir de 3, intermediário, e um homem que ronca e se queixa de cansaço já soma 3. Também se recorre a esses exames quando o acesso ao laboratório é difícil. O contraexemplo foi o de um paciente jovem, encaminhado já com exame tipo 4, cuja queixa era dificuldade para iniciar o sono e para acordar cedo: probabilidade pré-teste baixíssima, uma noite perdida e um gasto sem importância para o diagnóstico.
Suspeita de narcolepsia ou de outra hipersonia central: sonolência diurna excessiva, sono fragmentado e alterações ligadas ao REM, como cataplexia (ausente na narcolepsia tipo 2), alucinações nas transições entre vigília e sono e estar acordado sem conseguir se mover. A polissonografia vai sempre com o teste das múltiplas latências.
Relato de movimentos repetidos dos membros durante o sono, quase todas as noites, despertares frequentes, sono fragmentado e sonolência diurna. O índice elevado de PLM não basta, porque aparece também na narcolepsia e na apneia; ainda assim, o transtorno de movimentos periódicos depende da polissonografia para o diagnóstico.
No transtorno comportamental do sono REM há perda da atonia e encenação de sonhos de luta e fuga: pede vídeo-polissonografia, com eletromiografia que inclua, se possível, os flexores dos dedos. Comportamentos complexos ou de risco pedem montagem estendida de EEG para diferenciar crise epiléptica, de movimentos estereotipados.
Parassonias não complicadas e não lesivas, como sonambulismo e despertar confusional da infância; síndrome das pernas inquietas, de diagnóstico clínico; insônia, de rotina; transtornos do ritmo circadiano, que exigem avaliação longitudinal; e depressão, cujas alterações de arquitetura não são patognomônicas.
Dito às 9h41A psiquiatria tem que dominar as indicações.
Diagnósticos diferenciais da insônia
O transtorno de insônia crônica tem diagnóstico clínico, exclusivamente. A polissonografia entra em casos excepcionais: refratários ao tratamento, de dificuldade excepcional ou com suspeita de comorbidade com outros problemas de sono, sobretudo os respiratórios. A insônia é mais comum nas mulheres, aumenta muito na adolescência, cresce um pouco ao longo da vida adulta e volta a subir no idoso; agrega-se em famílias, tem comorbidade bidirecional com transtornos depressivos, uso de substâncias e suicídio e é frequente em doenças médicas, sobretudo com dor crônica. A insônia com duração objetiva curta, medida por actigrafia ou polissonografia e não pelo relato, associa-se a hiperalerta fisiológico mais intenso, alterações neurocognitivas e doenças cardiovasculares e cardiometabólicas.
Pelos critérios, há insatisfação com a quantidade ou a qualidade do sono, com dificuldade para iniciá-lo, para mantê-lo ou despertar precoce, apesar de oportunidade adequada para dormir; há sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo de funcionamento; os sintomas duram três ou mais meses e não são mais bem explicados por outra condição. O exemplo foi o de quem chega da faculdade à noite e escolhe acordar de madrugada para correr: é uma decisão de reduzir o tempo disponível para dormir, não insônia; insônia é ter horas disponíveis, deitar e o sono não vir. Os sintomas são noturnos (na criança, resistência a ir para a cama no horário e dificuldade de dormir sem os pais) e diurnos: fadiga, dificuldades de atenção, concentração e memória, déficit ocupacional e acadêmico, sonolência, hiperatividade, impulsividade, menos motivação, tendência a erros e acidentes e preocupação com o sono.
O hiperalerta foi descrito como aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e do cortisol, do sistema nervoso autônomo (frequência cardíaca em repouso e sua variabilidade), da temperatura corporal, da taxa metabólica e do metabolismo cerebral. Em pesquisa, a polissonografia mostra menor duração e eficiência do sono e mais despertares, inclusive no REM; o eletroencefalograma, mais frequências rápidas; e o teste de latências, latência do sono aumentada. Outro conceito é a má percepção do sono: alguns pacientes superestimam a latência e subestimam a duração, como quem relata dormir só 4 horas e tem 8 horas registradas. A antiga insônia psicofisiológica saiu das classificações por validade inadequada, e hoje a divisão é entre insônia de curto prazo e crônica.
A avaliação foi comparada a uma entrevista de psicoterapia: transtornos médicos e mentais passados e atuais, personalidade, fatores sociais, substâncias, queixas de sono, cochilos, horários (inclusive folgas e férias), cronotipo, ronco e apneias, rinite, ortopneia e dispneia, ambiente e higiene do sono, comorbidades e tratamentos.
O diário de sono é recomendado para monitorar o padrão e ajuda a distinguir insônia inicial, de manutenção e mista. Questionários são úteis, mas, numa consulta de uma hora, podem atrapalhar a entrevista.
A avaliação incorpora informação de parceiros e cuidadores sobre comportamentos no sono, como ronco, apneias e movimentos noturnos, além do exame físico. Três polissonografias ilustraram um bom dormidor, um sono com muitos despertares breves sem grande perda de tempo total e um sono de duração reduzida.
Foi lembrado o conceito de depressão circadiana: as depressões têm fatores circadianos muito relevantes. Uma escala de atitudes disfuncionais em relação ao sono também pode ajudar.
Dito às 10h31Isso não é insônia! Isso foi uma decisão.
Laudo da polissonografia: aspectos, gráficos e tabelas
A leitura começa pelo pedido: quanto mais completa a descrição da hipótese ou do comportamento anômalo observado, mais o laboratório consegue dizer se aquilo ocorreu naquela noite. O cabeçalho dá o contexto: peso no momento do exame, medicações que interferem nos estágios, questionários sobre a qualidade da noite e o ambiente, quanto o paciente acha que dormiu em relação ao registrado (pista de má percepção), privação de sono na véspera, estimulantes e álcool. O laudo traz parâmetros técnicos, estagiamento, despertares, eventos cardíacos, motores e respiratórios e uma conclusão. O eletroencefalograma usa poucos canais, escolhidos para os grafoelementos do sono: os centrais captam os fusos, e os occipitais, o ritmo posterior dominante da vigília. O hipnograma mostra a noite da esquerda para a direita e costuma vir sincronizado com os gráficos de eventos, para ver se algo se concentra num estágio ou numa posição.
O tempo total de registro é a janela de sono ofertada, das luzes apagadas às acesas, que pode ser bem diferente da casa do paciente; o tempo total de sono soma N1, N2, N3 e REM, classificando cada época pelo estágio predominante. A eficiência do sono, proporção da janela em que o paciente efetivamente dormiu, é normal a partir de 85%, valor que também serve de meta na TCC-I, e pode sair falsamente alterada quando o hábito de horários é muito diferente, como nos transtornos do ritmo. Entram ainda o tempo acordado depois do início do sono, a latência do sono, sensível à janela, ao sono da véspera, a cochilos, à idade e às medicações, e a latência de REM, importante na narcolepsia, que pode ser falseada em muitas condições e é afetada por antidepressivos.
Quanto aos estágios, o laudo traz o tempo e a porcentagem de cada um. O N1, fase de entrada no sono, não deve ocupar muito da noite; o N2, mais consolidado, é o predominante, em torno de metade do tempo; o N3 ocupa de 15 a 25%, e o despertar abrupto desse estágio aparece nas parassonias de despertar incompleto, como num exemplo de despertar confusional em paciente com apneia grave; o REM, com atonia produzida por um mecanismo ativo, dura cerca de um quarto da noite, é suprimido por substâncias como cannabis, opioides, cocaína e nicotina e tem rebote quando elas são suspensas. Na suspeita de epilepsia, o laudo descreve comportamentos estereotipados, posturas distônicas e se houve atividade paroxística, e um registro sem ela não exclui o diagnóstico. Um IAH muito alto limita a especificidade de uma perda de atonia quando se suspeita de transtorno comportamental do sono REM.
Despertares vêm em número e índice por hora e medem a instabilidade do sono; os microdespertares duram muito pouco e em geral não são lembrados. Com uma só derivação de eletrocardiograma, o laudo informa frequência cardíaca máxima, média e mínima, bradicardia e outras arritmias; no sono, sobretudo não REM, há repouso cardiovascular.
O índice de PLM associa-se a fragmentação e a variação da frequência cardíaca, pode subir sem significado clínico ou por doenças, substâncias e neuropatias, e tende a se concentrar na primeira metade da noite. Bruxismo (eletrodo de masseter) e transtorno comportamental do REM (flexores dos braços) exigem montagem pedida.
Apneia é a abolição do fluxo; hipopneia, restrição com despertar ou dessaturação. Obstrutivos vêm do colapso da via aérea; centrais, da falta de comando neurológico (opioides, doenças cardíacas e neurológicas); mistos, dos dois. O laudo traz IAH, dessaturações, saturação média e mínima e tempo sob um limiar, medida indireta da hipóxia.
Cruzam eventos com posição e estágio, o que pode mudar a conduta: num exemplo, o IAH em supino era mais que o dobro do das outras posições. Mostram eventos ligados a despertares, tempo de saturação abaixo de 90% e de 80% e, na titulação, a pressão alcançada. Dormir de boca aberta pode variar muito o resultado de um exame para outro.
Dito às 11h04É muito importante que a gente coloque no pedido.
Discussão interativa de casos clínicos
A discussão partiu dos hipnogramas, antes do texto do laudo. Num primeiro exame, o paciente passou pouco tempo em supino, e um resultado negativo para apneia pode ser falso negativo numa apneia de posição, a ponto de pedir repetição. O mesmo exame mostrava movimentos periódicos concentrados no começo da noite, o que levantou a hipótese de pernas inquietas leves ou intermitentes, sintoma vago e subnotificado: diante de uma insônia que não responde, vale reconversar com o paciente e mudar a abordagem, lembrando que o índice não faz o diagnóstico, que é clínico. Pouco REM num paciente em uso de antidepressivo, que pode chegar a zero conforme a hora em que o exame termina, não é motivo de desespero: a imagem usada foi a de que o exame é uma fotografia de uma noite.
Outro exame, de paciente de 84 anos em investigação de CCL amnéstico, mostrava pouco REM, fragmentação e PLM aumentado só no início da noite, em uso de antidepressivos, entre eles a nortriptilina, e de um fármaco em dose hipnótica. A leitura foi de efeito dos psicofármacos: inibidores seletivos e a nortriptilina podem aumentar o PLM, e o predomínio no início da noite foi ligado ao nível sérico, que cai depois; daí a proposta de tratar o sono e ver o que resta do quadro cognitivo. Diante da ideia de reduzir as medicações de um paciente que melhorou com elas, a posição sustentada foi não deixá-lo sem tratamento e trocar o fármaco dentro da classe ou para outra, com menção a um antidepressivo mais novo de menor impacto sobre PLM e bruxismo. Também se lembrou que o tratamento é do paciente, e não do exame: o achado precisa ser confrontado com a queixa.
O caso final foi o de uma mulher com insônia crônica de início e manutenção, que se percebia dormindo muito pouco, negava ronco e relatava peso nas pernas que atribuía a edema; com muitas dificuldades nas medidas da TCC, como a restrição de tempo, e agitação com uma das medicações tentadas, decidiu-se reinvestigar, com a hipótese de insônia crônica com má percepção. A vídeo-polissonografia mostrou eficiência de 37% e, no vídeo, intensa movimentação das pernas acordada, atrapalhando a transição para o sono. Com a hipótese de pernas inquietas, a ferritina estava baixa; houve reposição de ferro e ajuste do tratamento, com melhora marcada na consulta seguinte.
Num exame, a discussão comparou latência e tempo de sono subjetivos, do questionário, com os objetivos e levantou a ansiedade em relação ao sono. Noutro, de paciente com doença de Parkinson, sono fragmentado e movimentos de pernas, o questionário voltou em branco; mostrar o exame a quem acha que tem insônia grave pode ser terapêutico.
No caso final, os movimentos ocorriam na vigília, e não no sono, o que os separa do PLM; o diagnóstico é clínico. Edema e osteoartrose, piores no fim do dia, podem imitar o quadro, que melhora com o movimento e piora no repouso. A agitação com uma medicação tentada pode ter sido piora de pernas inquietas que já existiam.
Poucos serviços têm polissonografia com vídeo, e foi ele que permitiu ver a quantidade de movimento das pernas com a paciente acordada. Diante de muito tempo acordado no exame, a recomendação foi olhar o vídeo dessa vigília e descrever o comportamento.
No fechamento, foram reforçados a história detalhada dos hábitos diurnos e o compromisso do paciente com mudanças de comportamento, como na terapia para insônia: comportamentos disfuncionais causam insônia, privação e sonolência, e o remédio sozinho não resolve.
Dito às 11h26A gente vai tratar sempre o paciente.
- A anamnese detalhada é o principal instrumento da medicina do sono, e a polissonografia deve ser pedida a partir de uma hipótese clínica.
- Os diagnósticos de insônia e de síndrome das pernas inquietas são clínicos; o exame não é rotina nesses quadros, nos transtornos do ritmo circadiano nem na depressão.
- Na polissonografia basal, o paciente mantém as medicações habituais; a suspensão gradual vale para o teste das múltiplas latências do sono.
- Os exames simplificados (tipos 3 e 4) pedem alta probabilidade pré-teste, e um resultado negativo com suspeita alta exige exame mais completo.
- O exame é a fotografia de uma noite e precisa ser lido com a clínica e as medicações em uso.
- Estudos recentes tratam narcolepsia tipo 2 e hipersonia idiopática como um mesmo espectro, e a diferenciação entre elas pode mudar.
- Diante de achados atribuídos a psicofármacos num paciente que melhorou, a sala pesou reduzir as medicações contra trocá-las por opções de menor impacto no sono, sem deixar o paciente sem tratamento.
- Oximetria, dispositivos autoaplicáveis e vestíveis ainda dependem de mais estudos de validação e padronização.
- P.O que muda na polissonografia de crianças?R.São pouquíssimos os lugares que fazem o exame infantil em São Paulo. O ideal é o exame mais completo possível, com capnografia, hoje difícil de conseguir no Brasil porque o principal fornecedor deixou de dar assistência e manutenção. Em crianças, recomenda-se de rotina a montagem estendida de eletroencefalograma, porque elas têm mais parassonias, como o sonambulismo, que exigem diagnóstico diferencial com epilepsia.
- P.Pequenos e grandes dormidores precisam de polissonografia?R.Não: o diagnóstico é clínico. O pequeno dormidor dorme pouco, 5 ou 6 horas, de forma consistente e acorda totalmente restaurado; é preciso diferenciá-lo de quem precisa de 7 ou 8 horas e dorme 6 por causa da rotina. Foi citado que estudos associam, entre pequenos dormidores, menos de seis horas de sono a maior risco de adoecimento por diversas causas, inclusive psiquiátricas.
- P.Como os psicofármacos alteram a arquitetura do sono na polissonografia?R.O uso crônico de benzodiazepínico reduz o N3 e deixa o sono superficial, em N1 e N2, com marcadores próprios no eletroencefalograma: o paciente dorme a noite toda, mas sem qualidade adequada. Inibidores seletivos e tricíclicos tendem a dificultar o início do sono e a aumentar os despertares, e os tricíclicos também alteram o REM, com pesadelos e mais risco de parassonia. Os efeitos são mais intensos no início do tratamento com antidepressivos e tendem a diminuir.
- P.É preciso suspender a medicação antes do exame?R.Depende do exame. Para o teste das múltiplas latências, sim: desmame lento, prazo de 15 dias ou ligado à meia-vida, contado a partir de quando o paciente ficou de fato sem a medicação, quadro estável e acordo com o médico assistente, porque antidepressivos atrasam e reduzem o REM e falseiam o teste. Na polissonografia basal, como a da investigação de apneia, mantêm-se as medicações habituais, inclusive hipnóticos e sedativos. Em transtorno mental grave, tirar remédios pode descompensar o quadro, e muitas vezes a clínica dispensa o teste.
- P.Sem acesso fácil à polissonografia no SUS, como diferenciar narcolepsia tipo 2 de hipersonia idiopática?R.A cataplexia, perda abrupta de tônus, é difícil de obter na história; buscam-se os outros sintomas de narcolepsia, como alucinações hipnagógicas e alterações do REM. Na narcolepsia, cochilos curtos aliviam muito; na hipersonia idiopática, os cochilos não são reparadores, o sono total nas 24 horas é longo e a inércia do sono é marcada. A sugestão foi buscar um centro universitário de referência e lembrar que a privação de sono é muito mais prevalente que as hipersonias centrais.
Pressão de sono: cresce com o tempo de vigília e cai com o sono. Seu sinal neuroquímico é a adenosina, resultado do gasto energético cerebral.
Componente circadiano, o relógio biológico: modula a propensão ao sono conforme a hora biológica, organiza ritmos como melatonina, temperatura e cortisol e não depende do tempo acordado.
Gráfico da evolução dos estágios do sono ao longo da noite, da esquerda para a direita; costuma ser sincronizado com os gráficos de eventos.
Índice de apneia e hipopneia: número de eventos respiratórios por hora de sono, base da classificação de gravidade da apneia.
Feito no dia seguinte a uma polissonografia basal, com oportunidades de cochilo no laboratório; mede a latência média do sono, alterada quando igual ou menor que 8 minutos, e a entrada precoce em REM.
Estudo dividido: diagnóstico de apneia e início do CPAP na mesma noite. Aceitável, mas não primeira escolha, por perder informação e poder assustar o paciente.
Proporção da janela de registro em que o paciente efetivamente dormiu; normal a partir de 85%.
Movimentos repetidos e periódicos das pernas no sono, expressos em índice por hora; associam-se a fragmentação, tendem a se concentrar na primeira metade da noite e, sozinhos, não fecham diagnóstico.
Ativação aumentada na insônia: maior atividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, do sistema nervoso autônomo, da temperatura, da taxa metabólica e do metabolismo cerebral.
Percepção errônea do estado de sono na insônia crônica: o paciente superestima a latência e subestima a duração do sono em relação ao registrado.